ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจวิเคราะห์ทางพันธุศาสตร์ ดังนี้

1.  วัตถุประสงค์ของการตรวจ เพื่อศึกษาการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของยีนที่เป็นสาเหตุของโรคหรือความเสี่ยงต่อโรค และ/หรือค้นคว้าหาความรู้ใหม่ทางพันธุศาสตร์ที่เกี่ยวกับโรค หรือกลุ่มอาการที่ข้าพเจ้าหรือสมาชิกครอบครัวของข้าพเจ้าได้รับการวินิจฉัย ตลอดจนเพื่อการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมและปลอดภัย
2. ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ คือข้อมูลความรู้เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดโรคหรือความเสี่ยงต่อโรค การเป็นพาหะถ่ายทอดโรค รวมถึงความเสี่ยงต่อการแพ้ยาบางชนิดหรือการตอบสนองต่อยาที่แตกต่างออกไป เพื่อประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง การยืนยันการวินิจฉัยโรค หรือถ่ายทอดโรค ตลอดจนการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมและปลอดภัย แพทย์สามารถนำข้อมูลดังกล่าวไปใช้ศึกษาวิจัยเพื่อค้นคว้าหาสาเหตุหรือกลไกการเกิดโรครวมทั้งวิธีบำบัดรักษาต่อไป
3. ยินยอมให้ห้องปฏิบัติการนำผลการตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมเข้าสู่กระบวนการวิเคราะห์ด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ (Artificial Intelligence) และยินยอมให้แพทย์ของห้องปฏิบัติการเข้าถึงข้อมูลผลการตรวจวิเคราะห์ของข้าพเจ้าเพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการแปลผล และการให้คำปรึกษาแก่ข้าพเจ้า โดยความสมัครใจ
4. การตรวจดังกล่าวจะกระทำโดยไม่เปิดเผยข้อมูลส่วนตัวของข้าพเจ้าต่อบุคคลอื่นที่ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการตรวจรักษาหรือการศึกษาวิจัย เว้นแต่ได้รับอนุญาตจากข้าพเจ้าก่อน    
    4.1 ข้าพเจ้ายินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าให้กับบริษัทประกันภัยหรือ หน่วยงานเบิกจ่ายตามสิทธิการรักษา เพื่อการปฏิบัติตามสัญญาที่ข้าพเจ้า ได้ทำไว้กับบริษัทประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการเบิกจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาล
    4.2 ส่งผลการตรวจวิเคราะห์ให้ข้าพเจ้าโดยตรง
5. เมื่อตรวจเสร็จแล้วข้าพเจ้าอนุญาตให้
    5.1 เก็บรักษาสารพันธุกรรมของข้าพเจ้าไว้ในระยะเวลา 5 ปี และสามารถนำไปตรวจหรือทำการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมตามที่แพทย์เห็นควร หรือใช้เป็นตัวอย่าง เพื่อเปรียบเทียบสำหรับการตรวจอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่ข้าพเจ้าได้รับการวินิจฉัย โดยไม่ระบุที่มาของสิ่งส่งตรวจจนทำให้ติดตามแหล่งที่มาได้
                     5.1.1 ถ้าหากมีผลการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรค ข้าพเจ้ามีสิทธิที่จะเลือก  รับทราบผล หรือ  ไม่รับทราบผล
                     5.1.2 ในกรณีที่ข้าพเจ้าเลือกไม่รับทราบ ข้าพเจ้า อนุญาต  หรือ ไม่อนุญาต ให้สมาชิกครอบครัวหรือบุคคลที่ข้าพเจ้ามอบหมาย รับทราบผล การตรวจ ของข้าพเจ้าโดยไม่ต้องแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบ
    5.2 ทำลายสารพันธุกรรมของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าไม่ต้องการให้นำไปตรวจหรือทำการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม
6. การเก็บตัวอย่างตรวจนี้กระทำโดยการเจาะเลือดดำ ประมาณ 3-5 cc. (หรือโดยวิธีอื่นคือ………………....) ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงคือ ความเจ็บปวด เลือด ซึม หรือการติดเชื้อ ซึ่งเกิดได้น้อยมาก และถ้าหากเกิดอันตรายจากการเก็บตัวอย่าง ข้าพเจ้าจะได้รับการรักษาพยาบาลโดยนักเทคนิคการแพทย์ผู้ทำหัตถการหรือแพทย์และ บุคลากรทางการแพทย์คนอื่นที่ได้รับมอบหมายหรือได้รับการดูแลรักษาตามสิทธิการรักษาของข้าพเจ้า
7. ข้อมูลพันธุกรรมของข้าพเจ้าจะถูกเก็บไว้ในระบบที่มีการป้องกันการสูญหายหรือการเสียหายของข้อมูล ป้องกันการเข้าถึงข้อมูลโดยไม่ได้รับอนุญาต และเก็บรักษาไว้ให้ อยู่ในสภาพที่ตรวจสอบได้ เป็นระยะเวลา 10 ปีนับแต่วันที่จัดทำ หรือ จนกว่าข้าพเจ้าจะขอยกเลิกการเก็บข้อมูลเมื่อใดก็ได้ โดยข้าพเจ้าสามารถแสดงความจำนงให้บุคคล ที่ระบุไว้หรือทายาทโดยธรรมนำข้อมูลพันธุกรรมของข้าพเจ้าไปใช้ได้  
8. ตัวอย่างส่งตรวจ, สารพันธุกรรมและข้อมูลทางพันธุกรรมของข้าพเจ้า จะถูกทำลายทิ้งหลังจากครบกำหนดอายุการเก็บรักษา โดยมิได้แจ้งให้ทราบล่วงหน้า
9. การตรวจสารพันธุกรรมของข้าพเจ้าและสมาชิกครอบครัวของข้าพเจ้า มีโอกาสที่จะพบว่าสมาชิกครอบครัวของข้าพเจ้าบางคน ไม่มีความเกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าหรือครอบครัวของข้าพเจ้า ในกรณีเช่นนี้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับให้เปิดเผยข้อมูลดังกล่าวแก่ข้าพเจ้าหรือสมาชิกครอบครัวของข้าพเจ้า

ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลในเอกสารให้ความยินยอมนี้ และได้มีโอกาสชักถามข้อสงสัยจนเข้าใจดี ได้อ่านและเข้าใจข้อกำหนดและเงื่อนไข ซึ่งระบุไว้ด้านบนของเอกสารแสดงความยินยอมเข้ารับการตรวจนี้อย่างชัดเจนแล้ว